全人醫療CHIA-YI CHRISTIAN HOSPITAL

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醫療品質

▋醫療品質專責單位

醫療品質暨病人安全委員會

醫療品質部 核心運作單位

設有：病人安全科、評鑑認證科、品質管理科。
醫療品質暨病人安全委員會制定 55 項安全指標，監督品質並配合衛福部政策，每年通過衛生局督考。醫療品質部整合醫院評鑑持續性監測指標（QIP）、台灣臨床成效指標（TCPI）等 98 項指標，確保標準化管理。通報系統秉持自願、保密原則，2025 年共通報 3,867 件，並將具教育意義之通報事件，撰寫成教學案例置放於院內網頁供員工學習，落實「共同學習、持續精進」的病安文化。。

▋醫療品質管理

一、提升品管參與意識

全院指標監測

每年依表現及同儕水準調整目標值。
每月監測趨勢，依統計流程管制（SPC）判讀異常，運用 BI 下鑽分析追蹤。
每半年依規範辦理內外部稽核，確保資料正確性。
配合衛福部年度病安目標，設立 55 項病人安全指標，分配責任單位與負責人，由醫品部持續追蹤輔導。
全院管理外部指標（ QIP、TCPI ）261 項，篩選 98 項重點指標，採負責人制度，每月以視覺化呈現供檢討改善。

管理工具

每年辦理品管圈及精實專案競賽。
推動各項管理工具訓練，包括但不限於：
- 醫療照護失效模式與效應分析（HFMEA）
- 根本原因分析（RCA）
- 人為因素分析與分類系統（HFACS）
- 醫療團隊資源管理（TRM）
- 平衡計分卡（BSC）
- 商業智慧（BI）

基本教育訓練

依本院在職教育訓練辦法，各職類員工每年須完成 2 小時醫療品質與病人安全訓練。
為強化主管領導效能，自 2021 年起規範組長級以上主管每年須完成五大課程：
- 團隊資源管理
- 職場復原力
- 品質指標監測
- 品質改善手法
- 根本原因分析

病人安全通報

本院秉持自願參與、保密原則、非懲罰導向、共同學習等四大原則，鼓勵同仁主動發現並回報潛在風險。
2007年起，加入台灣病人安全通報系統（TPR）系統，與全國醫療機構共同推動病人安全事件之回報與學習。
2024年起，藥師團隊積極參與疑義處方通報作業，針對處方中可能出現的劑量不當、藥物交互作用或重複用藥等情形，與醫師即時溝通，及早辨識並排除潛在風險。

二、定價決策過程

收費標準收費依據：嘉義市衛生局西醫醫療機構收費標準表。公開地點：護理站、住院中心及官網。	新增自費項目皆經衛生局核價後公告。提供17類診察費及自費品項明細。公開收費標準供民眾查詢。
手術費用及自費特材醫師會清楚說明手術的必要性、費用、風險與成功率，並取得病人簽署手術同意書；麻醉由麻醉科醫師評估並簽署麻醉同意書。自費特材由醫療團隊說明後，取得病人同意，保障病人知情權及合理醫療費用。

三、出院前計畫

1.出院準備轉介個案臨床護理師進行「出院準備服務初篩」，評估病人現況及出院後照護需求，照會相關團隊如出院準備、社工、營養、復健等。	2.收案評估照會團隊48小時工作日內訪視評估：意識狀態、管路留置、營養評估、皮膚狀況、行動能力、衰弱評估(SOF)、社會支持/經濟、出院後照顧型態、日常生活活動（ADL）、工具性日常生活活動（IADL）等。
3.資源轉介依個別情況協助轉介：長照 2.0、居家醫療、居家護理、輔具資源或機構安置等服務。透過出院準備個案管理系統與照護轉銜平台，進行資訊串接與媒合追蹤。	4.擬定出院計畫醫療團隊評估病人疾病出院照護計畫需求，於住院期間提供適切衛教指導。出院當天列印出院準備照護計畫單予病人或家屬帶回，書面資料包含：護理指導單、各團隊叮嚀、門診預約單、緊急就醫方式等。

四、出院後追蹤及轉銜照顧

電訪追蹤

出院後 7 天內，由出院準備護理師針對出院準備服務收案病人進行電訪追蹤。
2023-2025 年共追蹤 3,717 人：
- 病人出院後用藥遵從率達 97.66%
- 遵循正確飲食 97.66%
- 知道醫療器材使用方法 97.55%
- 知道緊急處理方法 97.66%
- 活動能力狀況維持或進步 97.66%

14天非計畫性再入院

	14天非計劃性再入院人次	14天非計劃性再入院率
2023年	468	1.25%
2024年	481	1.25%
2025年	408	1.08%

註：再入院率計算：出院 14 天內因相同或相關病情非計畫性再住院事件數 / 出院人次(不含死亡及病危)

五、感染防治

統籌單位：感染管制委員會、感染管制室。依據衛生福利部疾病管制署及評鑑規範制定工作手冊，並舉辦感染管制教育訓練，涵蓋PPE、抗生素、傳染病與感染管制等內容，提升防疫能力與病人安全。
傳染病防治：
- 初期：啟動監測通報、發燒篩檢站、個人防護裝備（PPE）教育與分流措施
- 中期：執行群聚處置、負壓病房管理、跨部門指揮及社區支援
- 後期：持續監測、恢復資源、提供心理支持並製作教育教材。

六、管制藥品管理

統籌單位：管制藥品管理委員會，負責制定、管理與監督本院管制藥品管理之各項政策與措施，並每季召開會議定期分析管制藥品使用情形。
管理措施：
- 依循管制藥品管理條例及施行細則，制訂「管制藥品管理程序書」。
- 第一級至第三級管制藥品皆設有專櫃加鎖儲藏，鑰匙由專人保管，設定密碼機密控管(特定人員知悉)，且每日點班與交班。
- 本院醫師之管制藥品使用執照，由人力資源室專人負責管理及更新。
- 系統管控必須具有管制藥品使用執照之醫師，才可使用管制藥品並開立管制藥品專用處方箋。